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परिवेदनाओंँ के निवारण हेतु फोरम को आवेदन
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परिवादी का नाम *
परिवादी का पूर्ण पता *
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संयोजन की प्रकृति तथा उपभोक्ता क्रमांक (संयोजन हेतु आवेदन की प्रस्तुति के मामले में आवेदन क्रमांक बताएँ) : *
वितरण अनुज्ञप्तिधारी *
परिवाद ग्रहण केंद्र का नाम *
परिवाद का प्रकार *
विभाग/कार्यालय जिसके विरुद्ध परिवेदना प्रस्तुत की गयी है (यदि कोई हो) *
परिवाद का विवरण, वे तथ्य जिनकी वजह से परिवेदना उत्पन्न हुई (यदि स्थान अपर्याप्त हो तो पृथक पन्ने संलग्न करें) *
फोरम से अपेक्षित राहत की प्रकृति *
संलग्न दस्तावेजों *
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घोषणा
(ए) मैं/हम, परिवादी घोषणा करते हैं कि—
(i) उपरोक्त जानकारी सत्य एवं सही है।
(ii) मैंने/हमने उपरोक्त तथ्यों एवं प्रस्तुत किए गए दस्तावेजों में कोई तथ्य नहीं छुपाया है और न ही किसी प्रकार का विकृत अर्थ प्रस्तुत किया है।
(बी) मेरे/हमारे सर्वोत्तम ज्ञान के अनुसार इस परिवेदना की विषय-वस्तु न तो मेरे/हमारे द्वारा और न ही विषय-वस्तु से संबंधित किसी अन्य पक्षकार द्वारा कभी भी फोरम के समक्ष प्रस्तुत की गई है।
(सी) मेरी/हमारी परिवेदना की विषय-वस्तु का निपटान किसी पूर्व कार्रवाई के दौरान फोरम के माध्यम से नहीं किया गया है।
(डी) मेरी/हमारी परिवेदना की विषय-वस्तु किसी सक्षम प्राधिकारी/न्यायालय/मध्यस्थ के द्वारा न तो निर्णीत की गई है और न ही उनके समक्ष लंबित है।